Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu

Korpus Wsparcia Seniorów 2023 - opaski bezpieczeństwa

Formularz zgłoszeniowy

Opieka wytchnieniowa - edycja 2023

Karta zgłoszenia do Programu (zał. nr 2)

Karta pomiaru niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny - skala FIM (zał. nr 3);

Klauzula informacyjna (zał. nr 4a)

Klauzula informacyjna (zał. nr 4b)

Oświadczenia o braku podwójnego finansowania w przypadku korzystania z usług świadczonych z innych źródeł (zał. nr 5)

Oświadczenie o wskazaniu opiekuna (zał. nr 6)

Wniosek o „Zamojski Bon Żłobkowy”

Wniosek o przyznanie „Zamojskiego Bonu Żłobkowego”

Wniosek o dodatek elektryczny

 Wniosek o przyznanie dodatku elektrycznego

Wniosek o dodatek - inne źródła ciepła

 Wniosek o przyznanie dodatku na inne źródła ciepła

Wniosek o dodatek węglowy

 Wniosek o przyznanie dodatku węglowego

Świadczenie pieniężne z tytułu zapewnienia zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy

 Wzór wniosku

 Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

Звернення громадян України у зв’язку зі збройним конфліктом на території цієї держави /Wnioski dla obywateli Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa

Заява про виплату одноразової грошової допомоги у розмірі 300 злотих / Wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia pieniężnego 300 zł
  заявка на обіди в дитячому садку чи школі/ wniosek o przyznanie obiadów w przedszkolu lub szkole

Dodatek osłonowy

 Wniosek o przyznanie dodatku osłonowego

 Instrukcja jak wypełnić wniosek o dodatek osłonowy

Czyste Powietrze

 Wniosek o wydanie zaświadczenia w ramach programu "Czyste Powietrze"

Świadczenie Wychowawcze 500+

NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2021/2022

Wniosek o przyznanie 500+

Załącznik do wniosku o przyznanie 500+(dla rodzin z 5-tką lub większą ilością dzieci)

Dobry Start (300+)

Wniosek

Załącznik do wniosku

Świadczenia rodzinne

 NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2020/2021

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŚWIADCZENIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczenie o dochodzie utraconym

Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

Świadczenie rodzicielskie

"ZA ŻYCIEM"

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Fundusz alimentacyjny

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przyznawane są na warunkach określonych w ustawie z dnia  7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Z 2009 r. Nr 1, poz. 7 z późn. zm.).Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują:

1. obywatelom polskim;
2. cudzoziemcom:

• jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
• przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich oraz zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.),
• przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z uzyskaniem statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej,

jeżeli osoby te zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres świadczeniowy, w którym otrzymują świadczenia z funduszu alimentacyjnego, chyba że  dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Kryterium dochodowe

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł miesięcznie.Przyznanie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego uzależnione jest od spełnienia kryterium dochodowego. Świadczenia te przysługują, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty 725 zł.Do świadczenia z funduszu alimentacyjnego ma prawo osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna.Bezskuteczność egzekucji w rozumieniu ww. ustawy oznacza egzekucję, w wyniku której w okresie ostatnich dwóch miesięcy nie wyegzekwowano pełnej należności z tytułu zaległych i bieżących zobowiązań alimentacyjnych.Za bezskuteczną egzekucję uważa się również niemożność wszczęcia lub prowadzenia egzekucji alimentów przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, w szczególności z powodu:

• braku podstawy prawnej do pojęcia czynności zmierzających do wykonania tytułu wykonawczego w miejscu zamieszkania dłużnika,
• braku możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą.

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 18 roku życia albo w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej do ukończenia przez nią 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności - bezterminowo.Zmiany w wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego na skutek zmiany wysokości zasądzonych alimentów dokonuje się po wpływie tytułu wykonawczego do komornika sądowego prowadzącego postępowanie egzekucyjne od miesiąca, w którym nastąpiła zmiana wysokości zasądzonych alimentów.Świadczenia z funduszu alimentacyjnego nie przysługują, jeżeli osoba uprawniona:

• została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie lub w pieczy zastępczej;
• zawarła związek małżeński.

Osoby zamieszkałe na terenie Zamościa wnioski o przyznanie i wypłatę świadczeń rodzinnych i funduszu alimentacyjnego winny złożyć w Miejskim Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu - Świadczenia Rodzinne ul. Partyzantów 3 pok. 201 (II p.) nr tel.  84 677 66 09

Do pobrania:

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 roku w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (docx 0.04MB)
Ustawa z dnia 7 września 2007 roku o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn.zm.) (doc 0.15MB)

Wniosek o podjęcie działań wobec dłużnika alimentacyjnego (odt 0.01MB)

WZÓR OŚWIADCZENIA CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM (docx 0.02MB)

WZÓR OŚWIADCZENIA CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (docx 0.01MB)

WZÓR OŚWIADCZENIA CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY (docx 0.01MB)

WZÓR OŚWIADCZENIA CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY (docx 0.01MB)

WZÓR OŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW (docx 0.01MB)

WZÓR WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (docx 0.02MB)

Wzór oświadczenia o dochodach nabytych (doc 0.01MB)

Oswiadczenie o dochodzie utraconym (doc 0.02MB)

Fundusz alimentacyjny

OKRES ŚWIADCZENIOWY 2020/2021

 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY 

Wzór oświadczenia o dochoddzie nabytym

Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym

Pomoc społeczna

Podanie o pomoc

Oświadczenie o dochodach

Oświadczenie o stanie majatkowym

Oświadczenie złożone na wniosek strony

 Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia

Dodatki energetyczne

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

Dodatki mieszkaniowe

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego. (doc 0.04MB)

Oświadczenie Wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie dodatku mieszkaniowego. (doc 0.03MB)

Zaświadczenie o dochodach w celu przyznania dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)

Dofinansowanie PFRON

• KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
• O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  • O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
• zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
• O dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /dorośli, dzieci/
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
  • WNIOSEK
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych - specjalistyczne programy komputerowe
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  • OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
  zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  • OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (składają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej)
  • WNIOSEK
• O dofinansowanie realizacji zadania: sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych
  zawiera wniosek i oświadczenie
  

  • WNIOSEK

• O dofinansowanie uczestnictwa w Turnusie Rehabilitacyjny

   

• zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK
  • WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY
  • INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO
• O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
  
  • WNIOSEK
  • OŚWIADCZENIE
  • ROZLICZENIE
  • ZASADY
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

• 
  

  Pilotażowy program „Aktywny samorząd” w 2020 r.

•  

• Wnioski Moduł I:
  Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

• A, Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku do 18 lat, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

•  

  Druk wniosku
  Zaświadczenie lekarza specjalisty

•  Klauzula informacyjna
• Oświadczenie pełnomocnika

•  

  Lista załączników do wniosku:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
3. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
4. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
5. zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
6. oferta cenowa,
7. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
8. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
9. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy),
10. klauzula informacyjna.

• 
  
  A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku aktywności zawodowej
  oraz
  A, zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego, w wieku aktywności zawodowej
  Druk wniosku
  Klauzula informacyjna
  

•  Oświadczenie pełnomocnika

• 
  Lista załączników do wniosku
  orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
  oferta cenowa.

• A, zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  Druk wniosku
  Zaświadczenie lekarza specjalisty.

• Klauzula informacyjna
•  Oświadczenie pełnomocnika

• Lista załączników do wniosku

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
3. zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
4. oferta cenowa,
5. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
6. klauzula informacyjna,
7. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
8. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
9. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).

•  

• Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

• B, zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

• oraz

• B, zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  oraz
  B, zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy, w wieku do lat 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  Druk wniosku

• Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
• Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
  Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
  Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
  Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
  Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności

Lista załączników do wniosku:

• swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
• akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka (nie dotyczy osoby z dysfunkcją narządu wzroku i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności),
• dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
• osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie potwierdzające dysfunkcję obu rąk,
• osoba z dysfunkcją narządu wzroku ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie (okulista),
• osoba z dysfunkcją narządu słuchu: zaświadczenie lekarskie (specjalista), w przypadku osób do 16 roku życia,
• karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
• oferta cenowa,
• opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
• dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
• pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy),
• klauzula informacyjna.

• B, zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
  Druk wniosku

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
  akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną

• B, zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  Druk wniosku

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
  akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną
  potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę

   

• Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

• C, zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  Druk wniosku
  Zaświadczenie lekarskie

• Lista załączników do wniosku
  orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
  zaświadczenie lekarskie (specjalista),
  dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
  zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny

• C, zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  Druk wniosku

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
  oferta cenowa,
  potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON wózek

• C, zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  Druk wniosku
  Oferta cenowa/wzór specyfikacji

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego
  pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny

• C, zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  Druk wniosku
  Oferta cenowa/wzór specyfikacji

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego  pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę

   

• C, zadanie 5 - Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, w wieku do 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
  Druk wniosku
  Zaświadczenie lekarskie

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
  zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda),
  oferta cenowa

• Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywnych zawodowo
  Druk wniosku

• Lista załączników do wniosku

  orzeczenie o niepełnosprawności,
  akt urodzenia dziecka,
  dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
  informacja o poniesionych kosztach (z placówki)

• 
  Moduł II

• Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
  Druk wniosku
  Zaświadczenie z uczelni
  Zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)

• Lista załączników do wniosku
  orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
  zaświadczenie wystawione przez uczelnię
  zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)

• Wnioski w formie elektronicznej można składać za pośrednictwem platformy SOW (https://sow.pfron.org.pl/), lub w formie papierowej do MCPR ul. Partyzantów 3 pok. 307, tel. 84 677 66 68.

  
  

Piecza zastępcza

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (doc 0.06MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (doc 0.02MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie jednorazowego świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie środków finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego dla rodziny zastępczej zawodowej i niezawodowej (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka / osoby pełnoletniej legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rodzinie zastępczej (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie pomocy pieniężnej na pokrycie kosztów utrzymania dziecka /osoby pełnoletniej w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej, zawodowej) (doc 0.03MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (doc 0.03MB)

Orzekanie o niepełnosprawności

WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

 WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, powyżej 16-ego r.ż.

 WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności poniżej 16-ego r.ż.

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o wskzaniach do ulg i uprawnień

ZAŚWIADCZENIE lekarskie o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego - tylko w przypadku nowego dowodu osobistego /seria zaczyna sie od C/

OŚWIADCZENIE o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania

Informacja dla osoby udzielającej zgody na przetwarzanie danych osobowych

Karty parkingowe

WNIOSEK o wydanie karty parkingowej

ZASADY przyznawania kart parkingowych